Acidente da Voepass: 19 falhas da empresa, pilotos e Anac apontadas em relatório

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) o relatório final sobre a queda do avião ATR 72 da Voepass em Vinhedo, São Paulo, em agosto de 2024, que resultou na morte de 62 pessoas. A investigação apontou uma combinação de 19 fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios como causas para a degradação progressiva da segurança da aeronave.

## Cultura de Desvios e Falhas Operacionais

Um dos pontos centrais do relatório é a identificação de uma "cultura organizacional de normalização de desvios" na Voepass e em sua antecessora, a Passaredo. Segundo o Cenipa, era recorrente a prática de não registrar panes, o uso de comunicações informais entre pilotos e mecânicos e a manutenção de aeronaves em operação sem a correção definitiva de falhas. Essa normalização levou à complacência entre os pilotos, diminuindo a vigilância diante de situações críticas. O investigador tenente-coronel Mendes Fróes destacou que "a cultura era não relatar panes para que as aeronaves pudessem voar no dia seguinte".

A aeronave apresentava falhas recorrentes no sistema Airframe De-Icing, responsável pela remoção de gelo, em voos anteriores. Esses problemas não foram formalmente registrados no diário de bordo, impedindo a manutenção de adotar medidas corretivas adequadas. Nos três voos precedentes ao acidente, houve sucessivos alertas e falhas relacionados ao sistema de degelo, além de um desempenho degradado da aeronave. Em um dos voos, o sistema Stick Pusher, de proteção contra estol, foi acionado 16 vezes, sem que nenhum desses eventos fosse reportado.

## Falhas na Pilotagem e Atuação da Anac

O relatório detalha que a aeronave operou em um ambiente com previsão de formação severa de gelo, mas a tripulação não reconheceu a gravidade da condição nem respondeu adequadamente aos alertas. Foram apontadas falhas de planejamento, julgamento de pilotagem, coordenação de cabine e processo decisório, incluindo a manutenção da operação no nível de voo. A alta carga de trabalho na cabine também contribuiu para a perda de consciência situacional dos pilotos, fenômeno conhecido como "inattentional blindness" e "inattentional deafness".

## Anac sob Avaliação

A atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) também foi avaliada. Embora a agência tenha identificado fragilidades nos controles de manutenção da Voepass, liberações técnicas irregulares e danos em componentes do sistema de degelo, o Cenipa concluiu que essas condições não foram devidamente incorporadas aos processos de gerenciamento de risco. A falta de mecanismos mais eficazes de monitoramento e mitigação permitiu a continuidade das operações da companhia, mesmo com a deterioração da segurança operacional. As não conformidades identificadas pela Anac não foram suficientes para subsidiar decisões regulatórias que pudessem interromper o avanço dos riscos.