Acidente da Voepass: Cultura de Omissão e Falhas Contribuíram para Tragédia

Uma "cultura organizacional" de omissão de falhas e a desconsideração de problemas técnicos foram apontadas como fatores cruciais no acidente da Voepass, que resultou na morte de 62 pessoas em Vinhedo (SP), em 9 de agosto de 2024. O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) da Força Aérea Brasileira (FAB) detalha uma série de falhas operacionais, técnicas, organizacionais e regulatórias que culminaram na queda da aeronave ATR-72.

## Fatores Contribuintes para a Queda

O documento aponta que, nos três voos que antecederam a tragédia, tripulações diferentes deixaram de registrar formalmente falhas no sistema de degelo. Em um dos casos, a falha foi relatada verbalmente a um mecânico, mas não constou no diário de bordo, impedindo que o problema fosse encaminhado à manutenção ou considerado no despacho dos voos subsequentes. A falta de comunicação formal sobre a pane no sistema de degelo foi um dos 19 fatores contribuintes identificados pelo Cenipa.

A investigação revelou que a aeronave foi despachada com o sistema de degelo inoperante. Durante o voo, o acúmulo de gelo nas superfícies críticas da aeronave provocou aumento do arrasto e redução da velocidade, levando a alertas de degradação de desempenho. Os procedimentos adequados não foram executados, resultando em um "stall" (perda de sustentação) e, consequentemente, na perda de controle e queda.

## Análise Abrangente da Frota e Operações

A análise do Cenipa se estendeu a mais de 1.200 voos da mesma aeronave e a mais de 15.000 operações da frota ATR da Voepass. Os dados comparativos com outras companhias que operam o mesmo modelo de avião indicaram que a Voepass apresentava um percentual maior de acionamentos do APM (sistema que monitora a perda de desempenho), com 10,9% dos voos registrando algum aviso ou alerta. Ocorrências relacionadas à degradação de performance por acúmulo de gelo não eram internamente classificadas como risco inaceitável, o que impedia tratamento prioritário.

## Falhas Sistêmicas e Responsabilidades

O relatório também destacou falhas na atuação da tripulação, que teria demorado a perceber a dimensão do comprometimento causado pelo gelo e a adotar os procedimentos indicados para deixar a região de formação severa de gelo. No entanto, os pilotos estavam devidamente habilitados e treinados para voos em condições de gelo e situações de perda de controle. A investigação apontou que a repetição de situações semelhantes sem uma resposta efetiva por parte da empresa contribuiu para um ambiente onde desvios se tornaram rotina operacional.

Além das falhas da empresa e da tripulação, o Cenipa identificou oportunidades de aprimoramento na atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac). Embora a agência realizasse fiscalizações, o relatório sugere o reforço na supervisão da segurança operacional. A aeronave, um ATR-72 de matrícula PS-VPB, apresentava outras 10 falhas antes do voo, incluindo problemas no limpador de para-brisa e no sistema eletrônico de instrumentos de voo. A Voepass, em nota, afirmou solidariedade às famílias e transparência durante as investigações, ressaltando seus 30 anos de operações sem incidentes graves.